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医保基金是有了 过度医疗你经历过吗?

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发表于 2015-11-27 14:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
临泉丁老头
    做一个阑尾炎手术9000元。记者最近在山东采访发现,医院的过度医疗已部分抵消医保的“政策红利”,致使有些医保基金没有“花在刀刃上”,患者的“受益感”被削弱。卫生、人社等多部门协同控制医药费用过快增长,让医保基金惠及更多患者,成为当下亟待解决的迫切问题。

    医院“发展”动力足医保基金压力大

    在医保制度下,小病大治、轻病住院、过度检查等现象屡见不鲜。记者采访发现,乡镇卫生院切一个鸡眼费用2000多元,医保费用结算单上写的是“皮下囊肿切除术”;三甲医院一个阑尾炎手术费用达9000多元;而在某些县区医院,出院甚至要托关系走后门。

    记者发现,医院院长们只要坐在一起,就谈自己的业务收入、床位数、病人数,未来要达到的床位数、业务收入。医院“发展”动力十足,二级的想进三级,乙级的想升甲级,你追我赶开展“设备竞赛”,你上B超,我买CT,你买核磁共振,我上派特CT。

    现在有很多乡镇卫生院都有了CT,这些CT多是大医院淘汰下来的二手机,做这样的CT一次吃线量相当于照700次X光,但是乡镇卫生院为了创收,会要求病人做CT检查,病人做了以后,如果该卫生院没有影像专业的医生,还得把病人转到二级以上医院,而二级以上医院对乡镇卫生院的CT 片质量不满意,又会安排病人再次做检查。

    医生的业务素质偏低,也是检查费上升的一个原因。全国医务人员中,大部分医生只能依赖检查结果开处方。

    在医院“发展”大旗的引领下,我国卫生总费用、人均医疗费用等节节上升。据复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数字,从1991年到2013 年,我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%,如果现有的政策环境不变,预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33%至18.24%。

    “谁改谁吃亏” 亏了就想补回来

    公立医院改革后,药品实行零差率销售,山东省的政策是,对医院因此减少的收入,80%由调整医疗服务价格来补偿,政府补偿不低于10%,其余部分通过医院加强核算、节约成本解决。

    实际上,由于医改不彻底,政府该担的责任没有担起来,出现了“谁改谁吃亏”的现象,亏了就会千方百计找补回来,所以零差率以后的医院,耗材、检查等费用急剧上升。五莲县人民医院参保职工改革前人次均费用5000元,改革后提高到6000元。

    对医院而言,政府投入是净收入,医疗收入是毛收入。据业内测算,医院要想挣1元的净收入,需要从患者身上挣4到5元的医疗费用。由于财政投入缺位,医院只能加大开处方、开住院的力度,而这种压力直接传递到医保基金。

    医改是该改的没改,不该改的改了,最应该改的是药价虚高,而不是以药养医,“在老百姓看来,药还能治病,多拍个片子能治病吗?不让以药养医,现在开始以检查养医了,本来做CT的,做核磁共振。大量医保资金以‘检查费’的名义被医院‘吞掉’。”

    医院控费需综合施治

    除了医疗费用增长对医保基金形成压力外,医保部门还要面临种种骗取医保基金的企图。

    医保政策规定,有第三方赔偿的外伤患者不予补偿。也就是说,外伤患者由医保部门审核确认没有第三方才予以补偿。“稽查科的同志天天往交警支队跑,但能得到交警认定的外伤少之又少。在医院,99.9%的外伤患者没有第三方。但是每天交通事故那么多,伤者都去哪儿了?”厉建海对此一直十分困惑。

    直到他听说一起交通事故,责任方已赔付7万元,受伤的人拿出1万元给医生,医生帮他把病历改成“从房顶掉下去摔伤”才恍然大悟:没有第三方的外伤患者就可以从医保报销,实现“两头赚钱”。为防止医院与伤者联手套取医保基金,把意外伤害从“大病据实结算”目录中拿出来,放到总额支付里。

    华中科技大学、人民出版社联合发布的《中国医疗卫生事业发展报告2014》认为,医疗保险基金正面临巨大风险。从2000年至2013年,城镇职工基本医疗保险基金收入的年平均增幅为33.20%,而支出的年平均增幅为34.39%。以此趋势推测,2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象,到2024年就出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。

    医药费用增长的因素非常复杂,既有合理的方面,也有不合理的方面,可调节的余地也不一样,需要卫生、人社等部门采取包括支付方式改革、行政、经济等多种手段管控,比如将“次均费用零增长”纳入医院目标责任制考核,将平均住院费用、门诊次均费用、药占比等列入医院等级评审标准。

    医保的制度设计需要改进和完善。现有的制度鼓励患者大量占用医疗资源,因为他如果不用,这个钱就被别人使用。在“不看白不看”的心态下,有人从医院开出大量药品,转手就卖给医院门口收药的药贩。有的检查项目,在门诊上做,医保不报销,或报销比例较低,有些人就先住院再检查,各项检查的报销比例高了,还占用了本来紧张的床位资源。

    “医保在制度设计上应该考虑到,医保卡用得少的,报销比例应高一点,用得多的人,比销比例应该低一些,对于多年不使用医保卡的人,可以奖励做全面体检,从而约束滥用医保基金的现象。”谢力说。

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